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学生的名字*

年级*

学校名称*

生日*

性别*

出生国家*

1. 你家里有人说英语以外的语言吗?*

在家里说什么语言?

2. 你家里最常用的语言是什么? (请具体说明，例如:普通话，而不是中文)

3a. 这个学生会说英语以外的语言吗?

注:学生在校学习的外语不计算在内. 如果答案是否定的，请回答问题7. 如果答案是肯定的，请继续.

3b. 除了英语，这个学生还会说什么语言?

3c. 这个学生能读懂这种语言吗?

4a. 这个学生懂英语吗?

4b. 这个学生会说英语吗?

4c. 这个学生读英语吗?

4d. 这个学生写英语吗?

5. 这个学生和他/她的父母最常说什么语言?

6. 这个学生和他/她的朋友最常说哪种语言?

7. 这个学生去年在哪里上学?

8. 该学生在上一学年是否在双语或ELL/ESL课程?

9. 该学生是否在双语或ELL/ESL课程?

9a. 什么年级?

9b. (学校/城市)?

日期

家长签名*

(通过签名/打你的名字), 您理解并同意本表格内的所有信息)

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